１．疑わしきは行動せよ
２．常に最悪の事態を想定して行動せよ
３．空振りは許されるが、見逃しは許されない
　これは、防災の3原則。普段からこの心がけをしておくことが肝要です。普段できていないことは、本番でもできないのです。
　お花見へ行くバスの中、平成2年4月28日生まれの曽我部聡君はずっと、うつむいたままでした。
　理由を聞くと、昼間、花見のお酒を台車に乗せて運ぼうとした時、本館裏のグレーチング（金属をすのこ状にした土木建築材）の所で、台車が急に止まり、お酒1本が前に飛び出して割れてしまったとのことでした。
　私はてっきり、グレーチングの格子目の中に台車の車輪が入り込み、急停止してしまったのだと思いました。そういうことがないようにと、格子目を細かくしたグレーチングを一つ置き、車椅子はここを走行するという約束があるのに、何故それを守らなかったのだろうと思いました。（新人教育でも実地指導をお願いします）
　ところが、よく話を聞いてみると、格子目の中に車輪が入り込んだのではないと言います。
　翌日、曽我部君と現場を見に行きました。「疑わしきは行動せよ」です。アスファルトとグレーチングを支えるコンクリートの間の段差があり、ここで台車が急停止したとのことでした。
　「最悪の事態」を想像してみました。もし、お酒でなく患者さんを乗せていれば、車椅子から投げ出され大けがをしたことでしょう。
　車椅子は格子目の細かいグレーチングの所（一箇所あります）をゆっくりと走行する。アスファルトとコンクリートの段差に注意を払う。投げ出されないように患者さんにはシートベルトをつけてもらう。など、の対策を講じることが大切だと改めて思いました。
　「医療安全は何ものにも優先する」とは、日常の小さな出来事も「見逃さない」で、自分の問題として捉え、医療安全に結びつけて考えるという心を、職員ひとり一人が育むことなのだと思いました。
　曽我部君の小さな失敗は、車椅子事故の教訓そのものでした。
　もうすぐ29歳になる曽我部君、おめでとう。そして、ありがとう。

　平成31年4月24日